Версия для слабовидящих
Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
+7(4722) 55-14-34 (приемная),
+7(4722) 23-10-54 (регистратура),
+7(4722) 23-17-32
(регистратура),

+7(4722) 23-16-76 (регистратура платных услуг),
улица Губкина, д. 44,
г. Белгород, Россия, 308036

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения 

"Детская областная клиническая больница"

Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.

 

Фамилия *


Имя *


Отчество *


Дата рождения *

Выбрать дату в календаре

Пол *

Номер полиса индивидуального медицинского страхования


Номер телефона


e-mail


Защита от автоматического заполнения CAPTCHA
Введите слово с картинки*:

Назад к списку

+7(4722) 55-14-34 (приемная),
+7(4722) 23-10-54 (регистратура),
+7(4722) 23-17-32
(регистратура),

+7(4722) 23-16-76 (регистратура платных услуг),
улица Губкина, д. 44,
г. Белгород, Россия, 308036